Kérvény
szűkös anyagi helyzetben levő személy egyszeri anyagi támogatására 

1/––––––––––––––––––––––––––––––––––––-    	2/ ––––––––––––––––––––––––––––––––– 
    Név	     születés dátuma 

3/ ––––––––––––––––––––––––––––––––––––	4/ ––––––––––––––––––––––––––––––––
	lakhely	családi állapot

5/ –––––––––––––––––––––––––––––––––––-	6/ ––––––––––––––––––––––––––––––––
   Munkáltató /pecsét, aláírás/	    a tiszta havi bevétel összege
   Munkanélküli – a munkahivatalban nyilvántartott         az utolsó 12 hónap bevétele 

7/ –––––––––––––––––––––––––––––––––––-	8/ ––––––––––––––––––––––––––––––––
	Férj/feleség,  élettárs	a tiszta havi bevétel összege
                                                                                  	az utolsó 12 hónap bevétele

9/  A kérvényező gyermekei :				

    1. –––––––––––––––––––––––––––––––		2.–––––––––––––––––––––––––––––– 

     3. ––––––––––––––––––––––––––––––		4.––––––––––––––––––––––––––––––-  	
     5. ––––––––––––––––––––––––––––––		6.––––––––––––––––––––––––––––––	

10/ Milyen vagyonnal rendelkezik a kérvényező, férje, felesége, az együtt elbírált személyek:

-	Családi ház
-	A kérvényező lakáskörülményei : saját lakás, albérlet, a rokonoknál él
-	Az albérlet összege €/hónap:    

11/ A kérvényező egészségi állapota  :
        /csak huzamosan kedvezőtlen egészségi állapot esetén kell kitölteni/

								––––––––––––––––––––––––––––
									Az orvos pecsétje és aláírása

							2

12/ Iskolaköteles gyermek  iskolába járása:
A gyermek neve, születési dátuma	rendszeresen, rendszertelenül

	  1. ––––––––––––––––––––––			–––––––––––––––––––––––––––
	  2. ––––––––––––––––––––––			–––––––––––––––––––––––––––
              3. ––––––––––––––––––––––			–––––––––––––––––––––––––––
              4. ––––––––––––––––––––––			–––––––––––––––––––––––––––
              5. ––––––––––––––––––––––			–––––––––––––––––––––––––––

                                                                                               –––––––––––––––––––––––––––
                                                                                                  Az iskola pecsétje, aláírás

13/ A szűkös anyagi helyzetben levő személy egyszeri anyagi (pénzbeli, tárgyi) támogatási kérelmének megindoklása: 

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14/ Kijelentem, hogy minden kitöltött  adat megfelel a valóságnak. Tudatában vagyok a büntetőjogi következményeknek, ha  a valós helyzetet befolyásoló változások bejelentését elmulasztom, ill. annak is, hogy a jogtalanul kapott támogatást vissza kell fizetnem vagy meg kell térítenem. 
Beleegyezem, hogy a szociális támogatás intézéséhez szükséges személyi adataimat kikérjék a munkahivatalból, az adóhivatalból és más olyan állami szervektől, jogi vagy természetes személyektől, akik állásközvetítéssel foglalkoznak, és ezeket az adatokat (név,  születési dátum, lakhely) a kérvény intézése folyamán feldolgozzák.  

Ekel, dátum: …………………….				           			
		___________________
		   a kérelmező aláírása