Becsületbeli nyilatkozat

Alulírott ............................................................  személyi szám ............................................

Lakhely ............................................................    személyi igazolvány száma ......................

Alulírott ............................................................  személyi szám ............................................

Lakhely ............................................................    személyi igazolvány száma ......................

becsületünkre kijelentjük, hogy

közös háztartásban, élettársi kapcsolatban élünk. 

Az élettársi viszony ................................. dátumtól számítódik.

Büntetőjogi felelősségünk tudatában vagyunk, amennyiben  a nyilatkozatban nem az igazságnak megfelelő adatokat tüntettünk fel.

Ekel, ..........................................

..............................................................		..............................................................